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第一條  為加強(qiáng)自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），制定本辦法。

第二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個(gè)人賬戶(hù)資金時(shí)用社會(huì)保障卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條  自治區(qū)本級(jí)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店刷卡支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保局）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月結(jié)算。

（一）結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在金融機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金結(jié)算賬戶(hù)，并將開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)和賬號(hào)報(bào)醫(yī)保局備案，醫(yī)保局將實(shí)行轉(zhuǎn)賬結(jié)算。

（二）結(jié)算程序：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店每日需進(jìn)行結(jié)賬，月底匯總后在次月的1至5日（節(jié)假日順延）將上月基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)刷卡月結(jié)算單和結(jié)算發(fā)票上報(bào)醫(yī)保局，同時(shí)將消費(fèi)明細(xì)、日結(jié)算單、處方等資料妥善保管備查。

醫(yī)保局基金管理部門(mén)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的上報(bào)材料進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金與兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第四條  參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總額預(yù)付”下的多種付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。

醫(yī)保局區(qū)別不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%；超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費(fèi)用，將其結(jié)余部分的50%獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以下的，醫(yī)保局按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

實(shí)行“總額控制”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于年度總額控制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余的費(fèi)用全部歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈嘿M(fèi)用明細(xì)月報(bào)表匯總后上報(bào)醫(yī)保局，審查合格后，醫(yī)保局先支付其費(fèi)用的90%。

第六條  參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，其費(fèi)用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付；按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列乙類(lèi)藥品，其費(fèi)用均先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第七條  參保人員門(mén)診就醫(yī)因病需做特殊治療者，須經(jīng)醫(yī)保局批準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)（300元）以上，最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第八條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類(lèi)制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)補(bǔ)辦審批手續(xù)，其費(fèi)用先由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第九條  參保人員住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按自治區(qū)物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，先由個(gè)人支付20%，其余部分按規(guī)定比例支付。

第十條  參保人員在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用（限三天內(nèi)）和留觀費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。

參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等有效憑證，到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。在區(qū)外（不包含國(guó)外、港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例在本地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上減低5%，在區(qū)內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用按本地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十一條  經(jīng)醫(yī)保局審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、社會(huì)保障卡等有效憑證到醫(yī)保局審核后按有關(guān)規(guī)定支付，報(bào)銷(xiāo)比例在本地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低5%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治和復(fù)查的，未住院的連續(xù)7天內(nèi)的門(mén)診檢查費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，目錄內(nèi)費(fèi)用支付70%。急診、轉(zhuǎn)院和復(fù)查的起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)比照住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，并與住院起付線(xiàn)合并計(jì)算。

第十二條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門(mén)診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或家屬持外埠就醫(yī)審批表、所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)憑證到醫(yī)保局辦理支付手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用按參保所在地住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人賬戶(hù)中支付。

第十三條  參保人員中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系6個(gè)月以?xún)?nèi)接續(xù)關(guān)系的，按5.5%的費(fèi)率一次性補(bǔ)交中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但不劃個(gè)人賬戶(hù)，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算;超過(guò)6個(gè)月以上接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按5.5%的費(fèi)率一次性補(bǔ)交中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金，并設(shè)立一年準(zhǔn)入期，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算，但不劃個(gè)人賬戶(hù)，中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

第十四條  醫(yī)保局對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

第十五條  醫(yī)保局每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同情況的評(píng)價(jià)。達(dá)到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保局給付剩余部分；未達(dá)到的，按協(xié)議予以扣減。

第十六條  本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》同時(shí)廢止。