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據(jù)悉，新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則暫定為六項(xiàng)，分別為支付政策性規(guī)則、合理用藥規(guī)則、診療服務(wù)規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則、檢查檢驗(yàn)規(guī)則和臨床經(jīng)驗(yàn)性規(guī)則。全區(qū)各盟市要全部應(yīng)用智能審核系統(tǒng)，每例新農(nóng)合住院報(bào)銷病歷，必須先經(jīng)過(guò)智能審核系統(tǒng)審核之后，方可進(jìn)入報(bào)銷流程。該系統(tǒng)已于2015年10月1日至12月31日試運(yùn)行，并對(duì)2015年1月1日起的病例進(jìn)行復(fù)核。新農(nóng)合智能審核分為三種情況，分別為無(wú)疑似問(wèn)題、違規(guī)報(bào)銷和疑似問(wèn)題警示。其中，無(wú)疑似問(wèn)題報(bào)銷病例是指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識(shí)庫(kù)或相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，符合規(guī)范的病例；違規(guī)報(bào)銷病例是指明確違反當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合政策文件規(guī)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接向醫(yī)院拒付該病例報(bào)銷費(fèi)用，并進(jìn)行處罰；疑似問(wèn)題警示報(bào)銷病例是指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識(shí)庫(kù)或相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，篩查出有違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用，并確定為有違規(guī)嫌疑，之后將疑似違規(guī)分為1至2級(jí)警示，對(duì)疑似違規(guī)審核人員要進(jìn)行復(fù)審。

智能系統(tǒng)審核處置將通過(guò)審核、復(fù)核兩項(xiàng)流程，每日對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的報(bào)銷數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)進(jìn)行自動(dòng)審核，根據(jù)自動(dòng)審核結(jié)果，對(duì)無(wú)疑似問(wèn)題報(bào)銷病例和違規(guī)報(bào)銷病例，按原有審核流程進(jìn)行審核處理。自動(dòng)審核結(jié)果顯示為疑似問(wèn)題警示報(bào)銷病例，須由合管辦逐條進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核，并依據(jù)實(shí)際復(fù)核情況進(jìn)行處置。